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  • 进展与挑战:自发性蛛网膜下腔出血的诊疗丨临床必备

    发布日期:2021-06-29 00:34   来源:未知   阅读:

      UI设计师月薪大致多少?,导读:自发性蛛网膜下腔出血(SAH)占脑卒中的2%~7%,但由于其发病年龄小、死亡率高,在脑卒中发病率和死亡率中所占比例较大。最主要的病因是颅内动脉瘤破裂(占85%)。在发达国家中,每年10万人中有6人受到影响,可能由于吸烟减少和高血压的改善,这一发病率正在下降。

      临床试验中唯一有效的治疗方法是尼莫地平和通过盘绕而非夹闭来对破裂动脉瘤进行修复。这篇文章的目的不是更新指南,而是回顾SAH的诊治,重点关注近年来的研究进展及其基础,确定知识空白,并对未来的研究作一展望。

      诊断方面的挑战在于神经系统正常的患者出现突发性头痛,但是这些头痛仅2%是由蛛网膜下腔出血引起的。诊断手段如下:

      CT是SAH的诊断手段,但这导致许多患者在接受CT检查时发现一个蛛网膜下腔出血。在1153名神经系统完整的突发性头痛患者的前瞻性队列中,选择可能患有SAH的突发性头痛患者的SAH规则对于检测SAH具有100%的敏感性和14%的特异性。作者推荐了更多的前瞻性研究来验证这一工具。

      最初的CT是非诊断性的,传统操作要继续进行腰椎穿刺。蛛网膜下腔出血的病理学特征即脑脊液中存在红细胞,在损伤性的脑脊液中常见,而且常常很难与蛛网膜下腔出血区分,部分原因可能是由于大多数临床实验室没有经验证的分光光度法。如果在神经系统正常的患者头痛发作后6小时内,在第三代或更高版本的机器上进行检查CT,显示正常则排除SAH,无需进一步检查。

      在某些情况下,例如当腰椎穿刺有风险时,另一种选择是对患者进行CTA或MRI和磁共振血管造影(MRA)。虽然单独或结合磁化率加权成像的流体衰减反转恢复序列对SAH的检测非常敏感,尽管FLAIR单独或结合敏感度加权成像对SAH的检测特别敏感,尤其是在发作后的几天,但是这种方法尚未进行前瞻性研究。同样,磁共振成像可检测10%的异常患者,包括头痛的其他原因(颅内静脉血栓,可逆性脑血管收缩综合征等),可作为诊断依据,也可作为偶然发现的无症状异常,其适当的治疗方法可能存在争议。

      DSA是检测动脉瘤的诊断金标准。CTA可替代DSA,因为当有中脑周围蛛网膜下腔出血的CT表现时,它排除了动脉瘤,而在CT阴性的情况下,则排除了腰椎穿刺阳性蛛网膜下腔出血。尽管如此,DSA及其伴随风险仍经常在这种情况下存在。CTA可发现SAH的另一个原因,或显示动脉瘤可通过仅基于CTA的神经外科夹闭修复。

      8项有关CTA研究的mate分析显示,检测颅内动脉瘤的敏感性为97%,特异性为91%。必须为高质量CTA且经过仔细审查,因为当动脉瘤3mm可能无法被发现,但使用最新的CT扫描仪时,这个阈值会降低,CTA的质量可能与DSA相当。对于未确定病因的动脉瘤型SAH患者,应在数天或数周后复查DSA。获益率为10%。第二次研究的时间从1周-6周不等,在此时间之外的检查是否有不同的获益率则不作研究。CTA该领域的应用还没有得到深入的研究。

      MRA对动脉瘤的诊断不如DSA和CTA。高质量方法学磁共振血管成像研究的mate分析显示MRI具有95%的灵敏度和89%的特异性。在3t磁共振血管壁成像中,动脉瘤壁信号增强作为动脉瘤破裂的一个独立指标,可能对SAH和多发性动脉瘤破裂有鉴别诊断意义。

      病床数量会影响患者预后,呈强正相关,尤其是对于SAH这样的复杂疾病。因此,SAH患者应该在治疗许多患者的中心进行管理,这些中心有神经血管团队和神经重症监护或类似的单位。

      早期修复的一个重要原则是防止缺氧,但是高氧对患者有害,可影响血管收缩、心排量减少。大多数关于高氧的数据来自于患有全身性疾病的患者,而这些患者的阈值是否适用于SAH患者尚不清楚。

      已有许多分级量表被提出用于评估SAH患者的神经学和临床状况。这些对于评估预后、指导监测和治疗以及随机临床试验(RCT)都是有用的。然而,使用不同量表却影响了不同研究数据的对比分析。

      在行动脉瘤修复术之前,患者发生再出血可能是AASH最易预防的严重并发症。一项纳入5693例患者的研究中,其中有7%-26%的患者发生再出血(平均13%)。与再出血相关的因素包括:首次出血的时间接近、血压升高、神经系统恶化。脑室内或脑内出血,以及较大的动脉瘤。一个预测再出血的分数发现,在原有高血压、后循环动脉瘤、较大动脉瘤、脑出血和急性脑积水患者中,再出血的发生率增加。

      可通过治疗急性高血压、尽快修复动脉瘤和服用抗纤溶药物来达到预防再出血的作用。在一项纳入293例患者的研究中,48例(16%)平均再出血时间为180分钟。如果讯在再出血现象,那么必须立即对患者进行修复动脉瘤。指南建议应尽早修复动脉瘤。因此,降压应减少动脉瘤壁上的跨壁压,从而减少再出血。然而,数据并不能证实这一点。连续309名aSAH患者中,与收缩压为140mmHg的患者相比,将收缩压降至140mmHg时再出血风险,分别为14% vs. 6%。

      应在SAH发生后72小时内且在动脉瘤修复术前给予患者抗纤溶药物,以减少再出血的发生。一项关于氨甲环酸治疗的开放性研究,共纳入505例患者,接受氨甲环酸治疗长达72小时,患者在6个月的结局中未发生明显改善。

      从理论上讲,颅内压升高会导全脑性缺血、血脑屏障破坏,全脑性水肿和蛛网膜下腔血液毒性,理论上可导致aSAH 72小时内发生早期脑损伤,是否与临床相关取决于患者疾病的分级。可通过CT表现推断水肿,包括灰白色分化的丧失和脑沟闭塞。在164例患者中,有48例(29%)在SAH后出现严重的全脑水肿,它是DCI和不良预后的独立预测因子。格列本脲是缺血性卒中有希望进行RCT的药物,可减少脑水肿,应考虑用于SAH的临床试验。

      研究比较了2104例急性缺血性或出血性卒中患者在24小时内进行术后患者早期运动与常规治疗的区别。早期运动的患者较常规治疗相比,3个月内预后良好的概率更低。缺血性脑卒中患者通常在发作后24小时内相对稳定,而SAH患者则有可能在数周内出现并发症,这表明术后早期运动对于SAH来说或许不是一个合适的策略。

      相反,另一项策略显示术后早期运动的患者预后更好,更有希望康复或出院、。指南建议患者术后早期运动是合理的,但指南同时强调了目前还没有证据表明这一策略可以改善患者结局,专门针对SAH患者的康复研究极少或根本不存在,还需进行试验加以证明。

      神经影像学的进展改善并简化了蛛网膜下腔出血的诊断,有助于通过早期更频繁地诊断轻微出血,来改善aSAH患者的预后。尼莫地平和血管内动脉瘤修复术是唯一基于证据水平的治疗方法。其他大多数aSAH的治疗都是基于临床经验,安全性和有效性都是未知的。

      展望未来,应完成正在进行的研究,并在RCT中对新出现的治疗方法进行研究。由于蛛网膜下腔出血是一种罕见的疾病,因此鼓励多中心和多国合作研究。共同的数据对于比较有效性研究和观察研究都是至关重要的。人工智能的应用正在进入蛛网膜下腔出血的研究领域,但也需要大量研究人员的合作与努力。